５．まとめ
スライド46
以下が、これまで説明してきたことのまとめです。
・ヒヤリヒヤットのような人の意識付けだけでは重大事故はなくならない、リスクアセスメントに基づく体系的な活動が必要である。
・リスクアセスメントは50年の歴史があり、産業会では広く用いられるようになってきた。医療分野では2000年代に入って代表的モデルが開発され導入されつつある。
・リスクアセスメントを実施する際は「人間はミスを犯すものである」ということを前提にする必要がある。また、アクシデント及びインシデントについて、オープンに議論できる風土を形成すること。
・収集したインシデントやアクシデント情報から再発防止を図るにはRCA手法が有効である。
・危険の高い医療プロセスは、システムを導入あるいは変更する前にHFMEAを行なって予見的対策を行なうことが有効と思われる。
スライド47
この講演に当ってスライドに示す文献を参照させていただきました。
2006.11.07.16:02 | Permalink | MENU